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下記の必要事項をご記入の上、ご希望の献血予定日の 3日前までにEメール、携帯メール 、またはフォームメールで当ルームへ送信して下さい。
ご予約の際には下記項目の記載をお願いいたします。
氏名（フリガナもお願いします）
生年月日（和暦で記入してください）
あなたの献血者コード（初回の方は不要）
希望献血日
希望献血開始時間（何時何分）
※留意事項
- 1） ご希望献血日時は、平日の10時から15時までの間でお願いします。
- 2） 成分献血に限らせていただきます。
- 3） ご予約メールを当ルームで受理させていただいた後、送信いただいたメールアドレス宛にご返事させていただきます。
- 4） なお、返信メールが届かない場合はご予約が完了しておりませんのでご注意ください。
※印欄は、お手数ですが必ずご記入下さい。
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